Sestry v dlhodobej starostlivosti, bojujme predovšetkým o život !

Zuzana Fabianová

Generálna manažérka komplexu organizácií a služieb
TOP manažér kvality 2015
Ošetrovateľské centrum / Ošetrovateľské centrum, s.r.o.
Zariadenie sociálnych služieb Slnečný dom, n.o.

View Comments

Pomyselnému rebríčku ukazovateľov kvality starostlivosti roky kraľujú dekubity. Nečudo, nemilosrdne zrkadlia nedostatky v starostlivosti. Tento ukazovateľ má však obrovskú nevýhodu – možnosť „utajenia“. Príbuzní dekubity často ani nevidia - málokedy sa zaujímajú o obsah pod úhľadným štvorcom gázy. Prepúšťajúce pracoviská ich často „pozabudnú“ dokumentovať a zodpovednosť za vznik dekubitu si oddelenia prehadzujú ako horúci zemiak. Akoby nebolo dôležité , či dekubit vznikol, ale to, ako to utajiť. A o to predsa nejde ... Tak pre istotu , zhrňme si to teda ešte raz – o čo nám sestrám v dlhodobej starostlivosti vlastne ide? O čo chceme usilovať predovšetkým? Myslím, že chceme docieliť ochranu pacienta pred predčasným úmrtím a zbytočným trápením. V prvom rade nám ide o samotný život a v ďalšom o jeho kvalitu. Život krehkého seniora neustále visí na vlásku . Starí a bezvládni seniori neumierajú iba v súvislosti s dekubitmi ...

Je najvyšší čas hľadať nové indikátory a metódy hodnotenia kvality dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti. Vymyslime ich !

Nečakajme na návody zo zahraničia, ak vieme, ako na to ...

Je najvyšší čas ukázať, čo v nás – slovenských sestrách skutočne je
a na čo naozaj máme.

Práve dlhodobá starostlivosť je unikátnym priestorom, kde ošetrovateľstvo môže demonštrovať svoj potenciál . Pretože v tejto oblasti práve na tom, ako sestry pracujú často stojí a padá kondícia, zdravie i život pacienta.

Neustále v ohrození ...

V slovenských zariadeniach dlhodobej starostlivosti ( ďalej len „LTC“ – long therm care) sú čoraz častejšie umiestnené osoby s významným rizikom zhoršenia zdravotného stavu - rizikoví seniori s ranami, dekubitmi, podvyživení, ohrození infekciou, rozvojom kontraktúr atď. Dôvodom je stúpajúci vek, demografický vývoj, pribúdanie seniorov vo fáze imobility, nesebestačnosti, s početnými vážnymi ochoreniami. Séria prítomných chorôb, rizík v kombinácii s neschopnosťou nielen samostatne uspokojovať, ale často aj dožadovať sa uspokojovania najzákladnejších potrieb často prináša zhoršovanie zdravotného stavu.

Približne 30 % seniorov je indikovaných pre dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť. Ide o krehkých a úplné závislých seniorov. Medzi faktory krehkosti patrí veľmi vysoký vek, pokles mobility, dizabilita, slabé fyzické zdravie, multisystémové zhoršenie, či pokles kognitívnych funkcií. Úplne závislý senior potrebuje celodennú starostlivosť, pomoc rodiny a opatrovateľa.

Stabilizácia a zlepšenie kvality života rizikových seniorov predpokladá realizáciu celého radu aktivít, v prvom rade k zvládnutiu akútnych, život ohrozujúcich rizík, liečby rán, zlepšenia stavu nutrície. Tieto a mnohé ďalšie intervencie je potrebné dennodenne plánovať, realizovať, hodnotiť ich efekt.

Ošetrovateľstvo je zamerané predovšetkým na zdravie a plní funkciu prevencie vzniku chorôb a ochrany zdravia. Sestry sa svojou činnosťou, konkrétnymi ošetrovateľskými intervenciami podieľajú na prevencii na všetkých jej úrovniach: primárnej, sekundárnej a terciárnej. Terciárna intervencia sa pritom uplatňuje v situácii, keď sa už ochorenie prejavilo. Jej cieľom je zmierniť, obnoviť zdravie, prípadne zmierniť následky chorôb.

Tento druh prevencie je pre LTC pracoviská kľúčový. Včasné a kontinuálne poskytnutie primeranej zdravotnej starostlivosti v potrebnom rozsahu a forme môže mať priamy vplyv na kvalitu a dĺžku života dlhodobého pacienta.

Kompetentné, komplexné poskytovanie adekvátnej starostlivosti tejto skupine chorých sa odvíja od prítomnosti zdravotných sestier každý deň, 24 hodín denne. V LTC starostlivosti vzhľadom na sporadickú prítomnosť lekárov a vysoké nároky na ošetrovateľskú starostlivosť je poskytovanie ošetrovateľskej starostlivosti sestrami je kľúčovým nástrojom zabezpečenia primeranej kvality poskytovaných služieb. Z uvedených dôvodov by mal byť potenciál sestier v LTC zariadeniach neustále zvyšovaný, rozvíjaný, s cieľom maximalizovať benefity pre ošetrovaných klientov v súlade s poslaním ošetrovateľstva ako vedy. Sestry sú nosné piliere kvalitnej starostlivosti , ak ide o uvedomelé sestry, ktoré sú systematicky trénované a koučované pre optimálny manažment zdravia, prevencie zhoršovania a očakávaných komplikácií .

Merania prinášajú inovácie

V súčasnosti v zariadeniach sociálnych služieb úroveň poskytovanej

starostlivosti o zdravie nie je posudzovaná alebo kontrolovaná žiadnou externou inštitúciou. Dôležité aspekty starostlivosti o zdravie, napr. bezpečnosť spôsobu zabezpečenia liečiv, predchádzanie dekubitom a pádom, dehydratácii, liečba rán, podvýživy, úroveň zmieňovania utrpenia a bolesti sú otázkou uvedomelého prístupu vedenia a personálu zariadení. Nie sú definované štandardy, či kritériá pre kvalitnú LTC. Pri súčasne postavenej legislatíve sa javí, akoby táto časť starostlivosti nebola vôbec podstatná pre ďalšiu kvalitu života chronicky chorého, zvlášť ak sa stal prijímateľom sociálnej služby, umiestneným v sociálnom zariadení. Z praktických skúseností našich pracovísk pritom vyplýva, že je to dôležitá a zložitá agenda, ktorú celkom určite zásadne ovplyvňuje kvalitu a dĺžku života týchto občanov. Žiaduca je realizácia koncepcie prepojenia sociálnej a zdravotnej starostlivosti, vytvorenie a naplnenie modelu organizovanej nepretržitej sesterskej starostlivosti ako nástroja kvality.

Na pracoviskách je zavedený systém manažérstva kvality podľa ISO 9001:2006 a pracoviská pracujú tiež v súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality (TQM), konkrétne modelu výnimočnosti EFQM.

Ako jeden z kľúčových procesov v mape procesov je od r. 2009 definovaný hlavný proces Komplexná zdravotná a sociálna starostlivosť.

Jedným z cieľových ukazovateľov výkonnosti procesu vo vzťahu k cieľom a rizikám procesu je zvládnutie rizika destabilizácie. Našim kritériom je maximálne 20 prípadov zhoršenia zdravotného stavu za 6 mesiacov, ktoré ústi do hospitalizácie alebo smrti. Zároveň je potrebné zachovať maximálne 2 prípady zhoršenia za týždeň.

Využitie meraní v rámci inovácií: Pri nedodržaní kritéria v prvej fáze prebieha doposúdenie, teda krížová kontrola sesterským pracoviskom. Prostredníctvom čeklistu sa spätne posúdi komplexná starostlivosť o zdravie pred zhoršením zdravotného stavu. Čeklisty pre objektívnu kontrolu správnosti ošetrovateľských intervencií pred zhoršením zdravotného stavu sa používajú pri všetkých prípadoch zhoršenia.

Informácie zo spätnej analýzy výrazne prispievajú ku kontinuálnemu vývoju prístupov v rámci celého systému riadenia vo všetkých organizáciách. Na základe tejto analýzy vznikli a ďalej sa vyvíjajú desiatky inovácií v starostlivosti s dôrazom na prevenciu.

K tomuto kritériu sa zároveň viaže náš návrh na tvorbu koncepcie posudzovania kvality poskytovateľov v prepojení na úspech v predchádzaní fatálnej destabilizácii.

Riadenie rizika pokračujúceho zhoršenia zdravotného stavu

Destabilizácie meriame od roku 2015 a v tomto čase sme tiež začali vyvíjať metodiku k destabilizácii, ktorá sa postupne vyvíja a v súčasnosti obsahuje celý rad opatrení, ktoré odďaľujú predčasné úmrtie. Naša interná metodika podchytáva tie najproblémovejšie oblasti starostlivosti, slabé miesta, ktoré často v minulosti spôsobili destabilizáciu, pretože v praxi sa na ne zvyklo zabúdať, no zároveň definuje nové mechanizmy, ktoré nám pomáhajú účinne kompenzovať nedostatky celého systému zdravotnej starostlivosti. Samozrejme, ide predovšetkým o prácu sestier, ktoré dokážu zodpovednou, perfektne organizovanou starostlivosťou nezabudnúť na žiaden kľúčový aspekt starostlivosti 24 hodín denne.

Tab. no 1.: Development in the number of destabilizations in connection with the introduction of measurements in 2015 , 2016 and comparison 2015/2016

Možnosti úspešného riadenia rizík – príklady z metodiky Manažérstvo rizík zhoršenia zdravotného stavu :

pátranie po ukazovateľoch destabilizácie v období pred prijatím klienta
supervízia pred prijatím požadovaním indikátorov stabilizácie (krvné testy)
príjem TOP sestrami pracovísk
angažovanosť manažéra sesterskej starostlivosti pri každom príjme
príjem orientovaný na podchytenie typických rizík v LTC starostlivosti
čeklist pri každom zhoršení (spätné posúdenie správnosti ošetrovateľských intervencií pred zhoršením) – akčné plány zlepšenia
motivačné prepojenie vedúcich sestier na výsledky v dosahovaní kritérií

Metodika hodnotenia kvality poskytovateľa v riadení ošetrovateľského rizika NQRM

V súlade s PDCA cyklom bola metodika hodnotenia riadenia rizika prehodnotená a aktualizovaná. V novom meraní hodnotíme iba fatálne destabilizácie, teda také zhoršenia ktoré vyústia do smrti pacienta. Na druhej strane sme naše hodnotenia rozšírili o sledovanie počtu dní hospitalizácií v nemocnici a výskyt Lazarovského syndrómu. Tieto tri výsledky hodnotené vždy vo vzťahu k objektivizovaného riziku destabilizácie, nižšie môžu pomôcť merať a objektivizovať skutočný potenciál poskytovateľa poskytovať kvalitné služby bez podcenenia kľúčových aspektov starostlivosti.

Cieľom bolo objektivizovať merania tak, aby riadenie rizika destabilizácie bolo hodnotené vo vzťahu k objektivizovanému riziku destabilizácie. Riziko destabilizácie sme objektivizovali sumárnym použitím troch známych škál hodnotenia rizika v ošetrovateľstve :

ADL skóre (sebestačnosť)
Northonovej škála (riziko dekubitov)
MMS (kognitívne funkcie)

Ktorákoľvek z týchto škál pacienta môže indikovať do skupiny rizikových z hľadiska fatálnej destabilizácie. Pacienti s najvyšším stupňom rizika tvoria v hodnotení osobitnú skupinu.

Zvládnutie rizika destabilizácie je vždy hodnotené vo vzťahu k prítomnému riziku, platí priama úmera – vyššie riziko destabilizácie (rizikové skóre) pri rovnakej kvalite poskytovateľa predpokladá vyšší počet destabilizácií!

Riziko destabilizácie sa u konkrétneho poskytovateľa ráta ako percento/pomer vysoko rizikových pacientov oproti celkovému počtu pacientov.

Kvalita poskytovateľa v oblasti zvládnutia rizika destabilizácie, vyjadrená skratkou NQRM je hodnotená podľa troch oblastí destabilizácie vo vzťahu k prítomnému riziku destabilizácie u ošetrovanej klientely =

M NQRM - mortalita, pomer/percento fatálnych destabilizácii vo vzťahu k prítomnému priemernému riziku destabilizácie u ošetrovanej klientely
H NQRM - počet dní hospitalizácie v nemocnici vo vzťahu k prítomnému priemernému riziku destabilizácie u ošetrovanej klientely
L NQRM - počet prípadov Lazarovského syndrómu (výrazného zlepšenia stavu) k prítomnému priemernému riziku destabilizácie u ošetrovanej klientely

V rámci kritického posudzovania kvality starostlivosti je potrebné rozšíriť kontext hodnotenia a sústrediť sa na ciele, ktoré sú kľúčové. Navrhujeme v omnoho väčšej miere orientovať sa na ukazovateľ súvisiaci s úspešným oddialením predčasnej smrti. Na jednej strane, fatálnu destabilizáciu nemožno nepriznať, čo v prípade dekubitov býva nezriedkavý jav. Druhé dôležité východisko je to, že pacienti nemusia predčasne umierať iba v súvislosti s výskytom dekubitov. Naša prax – analýza všetkých faktorov zhoršenia poukazuje na celý rad možných príčinných súvislosti. Mnohé z nich priamo súvisia s nedostatočne nastavenými procesmi, podcenením dobrej organizácie všetkých činností, za ďalšími sa skrývajú defekty v komunikácii, informačných tokoch medzi jednotlivými prvkami v rámci komplexného zabezpečenia starostlivosti – fenomén chýbajúcej integrity starostlivosti o zdravie, javy presúvania zodpovednosti, nízka úroveň kontroly komplexnosti starostlivosti o zdravie, chýbanie zastrešujúceho prvku, ktorý zodpovedne zastreší celý zložitý komplex úkonov v prospech zdravia pacienta. Podceňujú sa aj   psycho sociálne riziká. To je len niekoľko z príčinných faktorov zbytočnej fatálnej destabilizácie. Prax dokazuje, že tieto faktory možno významne ovplyvniť bez výrazného navýšenia zdrojov.

Hodnotenie by malo byť objektívne

Včasné a kontinuálne poskytnutie zdravotnej starostlivosti v potrebnom rozsahu a forme môže mať priamy vplyv na kvalitu a dĺžku života dlhodobého pacienta.

Vo svojom príspevku sme sa pokúsili priblížiť praktické skúsenosti s meraním destabilizácie, vývojom prístupov na jej prevenciu, respektíve včasné podchytenie. Tieto prístupy v prevádzkovaných zariadeniach očakávane viedli k výraznému zníženiu počtu destabilizácií. S odstupom dvoch rokov sa pokúšame o ďalší rozvoj hodnotení s cieľom objektivizovať hodnotenie riadenia rizika destabilizácie. Pôvodné počítanie destabilizácií bez ohľadu na skutočné spektrum rizikovosti ošetrovaných pacientov v zariadení po prehodnotení rozširujeme o vstupné individuálne hodnotenie rizika u každého pacienta/ klienta a následnému prepočítavame objektívnu úspešnosť vo vzťahu k reálnemu riziku destabilizácie. Pri nastavovaní NQRM kritéria je potrebné byť realistický, no zároveň primerane kritický. Naša skúsenosť hovorí, že výnimočné je pod 5, výborné po 10 % z vysoko rizikových pacientov. Zvládnutie rizika destabilizácie, teda minimalizácia prípadov fatálnej destabilizácie/mortality a minimalizácia počtu dní hospitalizácií v nemocnici môžu byť kľúčovými ukazovateľmi kvality dlhodobej starostlivosti u poskytovateľov LTC.

Všeobecne uznávanou zásadou úspešného manažmentu je meranie oblastí, ktoré chceme zlepšovať, vyvíjať. Predpokladáme, že každé ambiciózne LTC pracovisko, ktoré bude meranie úspešnosti vyjadrené NQRM skóre realizovať, bude zároveň cieľavedome hľadať také spôsoby v organizácii práce, ktoré budú viesť k dosahovaniu výborných čísel. Vyhodnocovanie oddialenia predčasného úmrtia a počtu dní hospitalizácie, a tiež syndrómu Lazara, prináša v konečnom dôsledku profit všetkým zainteresovaným stranám. Kľúčovým úspechom je pacient v stabilizovanom stave, ktorý je pod trvalou kontrolou pozorného ošetrujúceho personálu. Ďalším žiaducim efektom je už spomínaný tlak na analýzy, kritické sebahodnotenie, rozvoj inovácii vnútri každej zapojenej organizácie.

V súlade s princípmi totálneho manažérstva kvality sa zameriavame predovšetkým na výsledky, nie na procesy, činnosti ako také. Tu je veľký rozdiel oproti doterajšiemu vnímaniu kvality. Sme presvedčení, že štandardy kvality budú naďalej účinným nástrojom dosiahnutia vysokého stupňa kvality, orientácia na výsledky, však bude viesť každú organizáciu k motivácii štandardy korigovať, tvorivo prehodnocovať a v konečnom dôsledku prísne sledovať ich dodržiavanie v praxi, no zároveň vytvárať podmienky na ich používanie.

Proeurópska cesta ?

Sme presvedčení, že náš námet koncepcie má reálnu budúcnosť ako moderná, proeurópska cesta k objektivizácii výsledkov/kvality ošetrovateľskej starostlivosti u poskytovateľov LTC (s výnimkou zariadení paliatívnej starostlivosti). Výhodou je jednoduchosť, orientácia na kľúčové, želateľné výsledky starostlivosti. Takéto meranie môže byť efektívnym nástrojom cieľavedomého rozvoja kvality služieb, prístupov i procesov poskytovateľov LTC. Motivácia používať tento nástroj a minimalizovať destabilizácie, pritom môže byť vnútri organizácie (vysoký morálny kredit zariadenia, presvedčenie vodcov, že je nevyhnutné hľadať cesty zlepšovania starostlivosti), no tiež zvonka (napríklad podpora tých zariadení, ktoré dosahujú veľmi dobré výsledky starostlivosti zo strany štátu, prípadne zdravotných poisťovní).

Sestry v prvej línii

Sesterská starostlivosť je o komplexnom prístupe, myslení, posudzovaní, plánovaní starostlivosti, ak tento aspekt starostlivosti chýba, krehký pacient zomiera. Napriek tomu vo väčšine zariadení sociálnych služieb v SR tento kľúčový aspekt nefunguje, pretože nie je legislatívnou požiadavkou. Nik nenesie zodpovednosť za úroveň kvality starostlivosti o zdravie a táto časť starostlivosti nie je systémovo financovaná. Sme presvedčení, že našej krajine v blízkej budúcnosti hrozí kríza v zabezpečení adekvátnej starostlivosti a ak sa na daný problém nebude intenzívne upozorňovať dnes, už tejto generácii reálne hrozí predčasné umieranie v nedôstojných podmienkach. Mali by sme podporovať také koncepcie, ktoré podporujú tvorivé budovanie a zdokonaľovanie najlepšieho modelu starostlivosti o chronicky chorých a starých klientov. Pretože táto skupina občanov v našej spoločnosti nielen existuje a narastá. Prezentované inovácie v rámci dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti pri globálnom uplatnení môžu byť účinným nástrojom pre systémovú ochranu práv a záujmov jednej z najzraniteľnejších skupín obyvateľstva.