Keď ošetrovateľská prax začala meniť systém

Cesta od prvého domu ošetrovateľskej starostlivosti k systémovej podpore ošetrovateľstva v zariadeniach sociálnych služieb

Príbeh vzniku našich pracovísk, prvého Domu ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku a Zariadenia sociálnych služieb Slnečný dom približujeme v časti Náš príbeh.

Táto kapitola zachytáva jeho ďalšie pokračovanie – obdobie, keď sme pochopili, že kvalitný model nestačí iba vybudovať a udržať. Ak nemal zostať osamelou výnimkou, bolo potrebné začať meniť aj podmienky, v ktorých sa profesionálna ošetrovateľská starostlivosť na Slovensku poskytovala.

V týchto dňoch si pripomíname desať rokov od obdobia, keď sme sa rozhodli urobiť všetko, čo bolo v našich silách, aby sa odborná práca sestier, ochrana zdravia a kontinuita starostlivosti o vážne a dlhodobo chorých ľudí stali prirodzenou súčasťou sociálnych služieb.

Nebola to jednorazová iniciatíva. Bola to každodenná práca s dokumentmi, dátami, návrhmi, výpočtami, štandardmi, odbornými argumentmi a ľuďmi, ktorí mali možnosť postupne meniť pravidlá.

Paradox, ktorý už nebolo možné prehliadať

Slnečný dom získal v roku 2014 Národnú cenu Slovenskej republiky za kvalitu. Ocenený bol model založený na práci sestier, hodnotení zdravotných rizík, prevencii komplikácií, meraní výsledkov a neustálom zlepšovaní procesov.

Práve potom sa naplno ukázal zásadný paradox.

Zariadenie oceňované za kvalitu, prevenciu a výsledky starostlivosti nemalo vytvorené primerané podmienky na úhradu práce sestier. Ošetrovateľstvo v zariadeniach sociálnych služieb nebolo vnímané ako jeden organizovaný a nepretržitý proces. Financovanie sa sústreďovalo predovšetkým na vybrané jednotlivé výkony poskytované prostredníctvom agentúry domácej ošetrovateľskej starostlivosti.

Takýto systém dokázal zaplatiť ošetrenie už vzniknutého dekubitu, ale len veľmi obmedzene podporoval každodennú komplexnú odbornú prácu, vďaka ktorej dekubit vôbec nevznikol.

Vedeli sa vykázať niektoré preväzy, aplikácie liekov či odbery. Oveľa ťažšie sa dala zachytiť sústavná práca sestry: hodnotenie rizík, pozorovanie zmien zdravotného stavu, prevencia podvýživy, kontrola hydratácie, polohovanie, podpora mobility, sledovanie účinkov liečby, komunikácia s lekárom, plánovanie starostlivosti a včasná reakcia pri destabilizácii.

Práve tieto činnosti však často rozhodujú o tom, či človek zostane stabilizovaný, alebo sa jeho stav zhorší natoľko, že bude potrebovať hospitalizáciu.

Impulzom sa stal spor o úhradu výkonov ADOS

V roku 2016 začala Všeobecná zdravotná poisťovňa spochybňovať a obmedzovať úhradu niektorých výkonov ADOS poskytovaných klientom Slnečného domu.

Najvýraznejšie sa problém prejavil pri prevencii dekubitov. Naše výsledky dokazovali, že systematická prevencia funguje. Klienti napriek vysokému riziku nemali dekubity, pretože sestry riziká pravidelne hodnotili a tím realizoval náročný súbor preventívnych opatrení.

Práve úspešný výsledok sa však stal ekonomickou nevýhodou. Ak dekubit nevznikol, nebolo čo ošetrovať a vykazovať. Preventívna práca, ktorá klienta chránila pred bolesťou, infekciou, hospitalizáciou a ďalšími komplikáciami, zostávala vo veľkej miere bez úhrady.

Nežiadali sme zvýšenie schváleného objemu prostriedkov. Žiadali sme, aby sme mohli uplatniť už dohodnutý objem na starostlivosť, ktorú klienti skutočne potrebovali a ktorú sme vedeli preukázateľne zdokumentovať.

Poisťovni sme predložili interné metodiky, ošetrovateľskú dokumentáciu, kontrolné zoznamy aj výsledky starostlivosti. Opakovane sme žiadali o prehodnotenie stanoviska. Obrátili sme sa aj na vedenie poisťovne listom, v ktorom sme pomenovali problém s akceptovaním výkonov ADOS a požiadali o pomoc a odbornú podporu.

Tento spor nebol iba otázkou jednej zmluvy alebo jedného zariadenia. Odhalil oveľa hlbší problém: systém dokázal lepšie zaplatiť riešenie vzniknutej komplikácie než odbornú prácu, ktorá jej vzniku zabránila.

Nechceli sme zostať pri kritike

O nedostatku financií v sociálnych službách a potrebe zdravotnej starostlivosti pre ich klientov sa hovorilo dlhé roky. Samotné pomenovanie problému však nestačilo.

Rozhodli sme sa preto neprinášať iba sťažnosti. Ku každému problému sme sa usilovali pripraviť aj návrh riešenia.

Spracovávali sme:

• návrhy financovania komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti,
• výpočty nákladov,
• kritériá kvality,
• personálne požiadavky,
• kontrolné zoznamy pre revízne sestry,
• indikačné formuláre,
• návrhy nových ošetrovateľských výkonov,
• metodiky hodnotenia zdravotných rizík,
• návrhy odborných usmernení,
• podklady pre štandardné preventívne, diagnostické a terapeutické postupy,
• analýzy destabilizácií, hospitalizácií a príčin zhoršenia zdravotného stavu.

Materiály nevznikali od pracovného stola. Vychádzali z reálnych situácií, ktoré sme denne riešili pri lôžkach našich klientov a pacientov.

Pýtali sme sa, čo musí sestra urobiť, aby včas rozpoznala hroziace zhoršenie zdravotného stavu. Čo treba sledovať, aby sa predišlo podvýžive, dekubitom, pádom, kontraktúram alebo zbytočnej hospitalizácii. Ako má byť starostlivosť organizovaná, dokumentovaná, kontrolovaná a vyhodnocovaná. A napokon – ako nastaviť financovanie tak, aby podporovalo kvalitu a prevenciu, nie až vzniknuté komplikácie.

Od úhrady výkonov ku komplexnej ošetrovateľskej starostlivosti

Na začiatku bola otázka úhrady ošetrovateľskej starostlivosti v zariadeniach sociálnych služieb. Veľmi rýchlo sa však ukázalo, že financovanie nemožno oddeliť od odborných pravidiel.

Ak má štát alebo zdravotná poisťovňa starostlivosť uhrádzať, musí byť jasné:

• komu je určená,
• kto za ňu odborne zodpovedá,
• aké personálne podmienky musí poskytovateľ spĺňať,
• ako sa posudzujú zdravotné riziká,
• ako sa plánuje a dokumentuje ošetrovateľský proces,
• aké výsledky sa sledujú,
• ako sa overuje kvalita a správnosť poskytnutej starostlivosti.

Pôvodná téma financovania sa tak postupne rozšírila na profesionalizáciu ošetrovateľstva v dlhodobej starostlivosti.

Nešlo už iba o to, aby boli sestrám zaplatené jednotlivé úkony. Išlo o uznanie, že vážne a dlhodobo chorý človek potrebuje organizovanú kontinuitu starostlivosti – odborné hodnotenie, plánovanie, prevenciu, monitorovanie, komunikáciu s lekárom a schopnosť včas zasiahnuť.

Kvalitné ošetrovateľstvo totiž nie je súčtom izolovaných výkonov. Je to riadený proces ochrany zdravia človeka.

Hľadanie ľudí, ktorí mohli pomôcť

S návrhmi sme oslovovali ľudí z praxe, odborných spoločností, profesijných organizácií, zdravotných poisťovní, ministerstiev, Národnej rady Slovenskej republiky, akademického prostredia aj občianskej spoločnosti.

Niektorí poznali problém zo svojej praxe. Iní mali odborný alebo politický mandát, ktorý umožňoval otvoriť tému na miestach, kam by sa hlas jedného zariadenia sám nedostal.

Naše materiály sme opakovane vysvetľovali, upravovali a dopĺňali. Prijímali sme pripomienky a návrhy prepracúvali tak, aby neboli iba odbornou predstavou jedného pracoviska, ale mohli sa stať použiteľným základom širšieho riešenia.

Táto skúsenosť nás naučila, že systémová zmena nevzniká jedným listom ani jedným rokovaním. Vzniká postupným prepájaním poctivej praxe, dôkazov, odbornosti, dôvery a vytrvalosti ľudí, ktorí sú ochotní niesť svoj diel zodpovednosti.

Keď sa skúsenosť z jedného zariadenia začala overovať vo väčšom rozsahu

Postupne sme prestali pracovať iba s údajmi našich zariadení.

Vznikol nástroj na posúdenie pacienta pred prepustením z nemocnice a na určenie potrebnej formy následnej starostlivosti. Po pilotnom overovaní v Humennom sa do jeho skúšania zapojili ďalšie slovenské nemocnice.

Sestry v nemocniciach prostredníctvom formulára hodnotili zdravotný stav, sebestačnosť, riziká a sociálne podmienky pacientov. Výsledky ukazovali, že značná časť ľudí po ukončení akútnej hospitalizácie naďalej potrebuje odbornú následnú alebo dlhodobú ošetrovateľskú starostlivosť.

Zároveň sme pripravili nástroj na orientačné posúdenie kvality starostlivosti o zdravie bezvládnych ľudí v zariadeniach sociálnych služieb. Jeho cieľom nebolo zariadenia trestať, ale získať reálnejší obraz o podmienkach, personálnom zabezpečení, zdravotných rizikách a dostupnosti potrebnej starostlivosti.

Prax sa postupne menila na dáta a dáta na argumenty pre verejnú politiku.

Štandardy ako ochrana pacienta aj sestry

Dôležitou súčasťou našej práce sa stala tvorba štandardných postupov pre ošetrovateľstvo a dlhodobú starostlivosť.

Štandardy mali pomenovať minimálnu odbornú úroveň, ktorú má človek dostať bez ohľadu na to, v ktorom zariadení alebo regióne sa nachádza. Zároveň mali byť oporou pre sestry – aby bolo zrejmé, aké kroky sú pri konkrétnych rizikách potrebné, čo treba sledovať, dokumentovať a vyhodnocovať.

V dlhodobej starostlivosti však pacient spravidla nemá iba jeden problém. Často ide o kombináciu imobility, podvýživy, poruchy prehĺtania, demencie, inkontinencie, bolesti, rán, infekčných rizík a viacerých chronických ochorení.

Preto sme presadzovali komplexný pohľad. Človeka nemožno rozdeliť na jednotlivé diagnózy ani na izolované výkony. Starostlivosť musí reagovať na súbeh jeho potrieb a na riziko ich vzájomného zhoršovania.

Zmena prichádzala pomaly, ale nezastavila sa

Výsledky neprišli naraz. Mnohé návrhy bolo potrebné opakovane vysvetľovať, prepracovať alebo prispôsobiť legislatívnym možnostiam.

Postupne sa však ošetrovateľská starostlivosť v zariadeniach sociálnych služieb stala súčasťou systémovej diskusie. Vznikli podmienky pre uzatváranie zmlúv so zdravotnými poisťovňami a počas nasledujúcich rokov pribúdali tisíce zazmluvnených lôžok v zariadeniach sociálnych služieb.

Významne sa zlepšili aj podmienky pre domy ošetrovateľskej starostlivosti. Pôvodne mohol pobyt pacienta trvať iba jeden mesiac. Neskôr sa predĺžil na tri mesiace a zlepšila sa aj výška úhrady za lôžkodeň.

Pre naše Ošetrovateľské centrum prišli tieto zmeny takmer päť minút pred dvanástou. Zariadenie, ktoré v roku 2005 otváralo cestu novému druhu profesionálnej starostlivosti vedenej sestrami, bolo pre nevyhovujúce podmienky prevádzkovania vážne ohrozené.

Dnes o domy ošetrovateľskej starostlivosti a ošetrovateľské lôžka rastie záujem a postupne vznikajú na ďalších miestach Slovenska.

Tento vývoj nevznikol zásluhou jediného človeka ani jednej organizácie. Bol výsledkom práce mnohých odborníkov, poskytovateľov, sestier, zástupcov inštitúcií a ľudí, ktorí boli ochotní počúvať a hľadať riešenia.

Sme však hrdí na to, že skúsenosti, návrhy a vytrvalosť vznikajúce v Humennom boli súčasťou tejto zmeny.

Od papierovej dokumentácie k Portálu Malina

Naša snaha o profesionalizáciu ošetrovateľstva pokračovala aj vo vlastných pracoviskách.

Roky sme vytvárali formuláre, kontrolné zoznamy, metodiky, štandardy a nástroje na hodnotenie rizík. Dokumentácia sa stávala čoraz presnejšou, ale zároveň rozsiahlejšou a administratívne náročnejšou.

Postupne sme pochopili, že ak má sestra venovať viac času človeku a menej administratíve, nestačí papierové formuláre iba zdokonaľovať. Bolo potrebné zmeniť samotný spôsob práce s informáciami.

Z tejto potreby vznikol Portál Malina – digitálny nástroj, ktorý prepája ošetrovateľskú dokumentáciu, hodnotenie rizík, plánovanie starostlivosti, klinické upozornenia a manažment kvality.

Digitalizácia pre nás neznamená nahradenie ľudského kontaktu technológiou. Má pomôcť, aby sa dôležitá informácia nestratila, aby sa riziko rozpoznalo včas a aby sestra mohla byť tam, kde ju človek najviac potrebuje – pri jeho lôžku.

Čo nás táto cesta naučila

Dlhé roky sme sa zúčastňovali stretnutí, na ktorých sa pomenúvali nedostatky systému. Často sme odchádzali s pocitom, že všetci vieme, čo nefunguje, ale zmena sa stále nezačína.

Napokon sme pochopili, že nestačí čakať na hotové riešenie.

Treba vyhrnúť rukávy, zozbierať údaje, opísať proces, pripraviť návrh, vypočuť si pripomienky a znovu ho prepracovať. Treba hľadať ľudí, ktorí majú odbornosť, mandát alebo odvahu pomôcť. Treba komunikovať aj vtedy, keď prvá odpoveď znie, že sa niečo podľa platných pravidiel nedá.

Pravidlá sa totiž môžu zmeniť, ak sa jasne preukáže, prečo už nezodpovedajú potrebám ľudí.

Táto cesta nebola jednoduchá ani priama. Potvrdila nám však, že kvalitná prax môže prerásť hranice jedného zariadenia. Ak je podložená výsledkami, vytrvalosťou a ochotou spolupracovať, môže postupne ovplyvniť aj systém.

Príbeh pokračuje

Tento text je úvodom k pripravovanému historickému archívu našej cesty.

Postupne v ňom zverejníme jednotlivé kapitoly, dobovú korešpondenciu, pracovné návrhy, odborné materiály, fotografie, výsledky pilotných overovaní a príbehy ľudí, ktorí pomáhali meniť podmienky dlhodobej ošetrovateľskej starostlivosti na Slovensku.

Chceme túto cestu zachovať nielen ako spomienku, ale aj ako dôkaz, že skúsenosť z každodennej praxe má hodnotu. Že sestry môžu byť nielen vykonávateľkami rozhodnutí, ale aj tvorkyňami štandardov, inovácií a verejných riešení.

A predovšetkým, že odborná diskusia, spolupráca a vytrvalosť môžu priniesť konkrétnu zmenu pre ľudí, ktorí sú pre svoju chorobu, vek alebo bezvládnosť odkázaní na pomoc druhých.

Pretože skutočným zmyslom každej systémovej zmeny je napokon vždy jeden konkrétny človek – jeho zdravie, bezpečie, dôstojnosť a život.