Žiadosť o zaradenie do poradovníka  žiadateľov 
Zariadenia sociálnych služieb (ďalej „ZSS“) č. ...........
	
1.	Meno a priezvisko
fyzickej osoby, ktorá má byť zaradená do poradovníka 		
2.	Dátum narodenia
		
3.	Miesto narodenia		
4.	Adresa trvalého pobytu
		
5.	Štátne občianstvo/národnosť	                            /	
6.	Rodinný stav		
7.	Názov a sídlo zariadenia, u ktorého má byť vedená v poradovníku	Špecializované zariadenie v Humennom  
ul. Lipová 32, 066 01 Humenné	
8.	Druh sociálnej služby, ktorá sa má poskytovať fyzickej osobe uvedenej v bode 1.		domov sociálnych služieb           	zariadenie pre seniorov  (podmienka: dôchodkový vek)  
	rehabilitačné stredisko           	špecializované zariadenie  
	
9.	Dátum požadovaného príjmu do zariadenia		
10.	Zdravotná poisťovňa 		Všeobecná ZP           	               Dôvera

	Union          	                              iná, uveďte aká .................
	
11.	Aktuálne ochorenia / diagnózy		
12.	Údaje o príjme 
(žiadateľ uvedie napr. výšku a druh dôchodku)		

13.	Údaje o kontaktnej osobe žiadateľa:	
Meno a priezvisko:    ...........................................................
Príbuzenský vzťah : ............................................................
Adresa : ................................................................................
Tel. kontakt, e-mail: .............................................................
Číslo OP v prípade, že kontaktná osoba bude zároveň zmluvným partnerom: ...................

Touto žiadosťou sa zaväzujem, že v prípade výzvy zo strany vedenia ZSS  k nástupu do ZSS ,
som pripravený okamžite (do 24 hodín) nastúpiť /podpísať zmluvu.

Touto  žiadosťou sa tiež zaväzujem, že  v prípade ukončenia záujmu o miesto v ZSS  budem  bezodkladne  telefonicky, osobne alebo písomne informovať vedenie ZSS , aby som bol následne vyradený z poradovníka čakateľov. 
(Kontakty: PhDr. Gabriela Hrisenková, Mobil: 0905 859079, Pevná linka : 057/788 066, mail: hrisenkova@osetrovatelskecentrumhe.sk,
                    Sociálna pracovníčka: Mgr. Ondáčová, Mobil: 0918571880,  Pevná linka : 057/788 067, mail: lipova@osetrovatelskecentrumhe.sk)
Pozn. V prípade uvoľnenia miesta bude žiadateľ zo strany ZSS okamžite informovaný a vyzvaný na podpísanie zmluvy. 

Týmto prehlasujem, že všetky údaje uvedené v tejto žiadosti sú pravdivé a súhlasím so spracovaním osobných údajov na účely sociálnych služieb v zmysle zákona NR SR č. 448/2008 o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov.
V...........................................   dňa    ................................                                                 ....................................................
                                                                                                                                                  podpis žiadateľa / blízkeho/
                                                                                                                                                zákonného zástupcu/opatrovníka