Cesty efektívnej a ohľaduplnej spolupráce s lekárom

Zuzana Fabianová

Generálna manažérka komplexu organizácií a služieb
TOP manažér kvality 2015
Ošetrovateľské centrum / Ošetrovateľské centrum, s.r.o.
Zariadenie sociálnych služieb Slnečný dom, n.o.

View Comments

V dlhodobej starostlivosti je stabilizácia zdravotného stavu bezvládneho seniora jednou z kľúčových úloh ošetrujúceho personálu. Pri zabezpečovaní starostlivosti o zdravie pritom zohráva veľký význam organizácia zabezpečenia lekárskej starostlivosti. Lekára potrebujeme ... veľmi, no fyzicky nemôže byť k dispozícii nepretržite. Preto jeho služby využívame najčastejšie v tej najefektívnejšej podobe - lekárskej konzultácii.

Dlhodobá starostlivosť sa od akútnej starostlivosti výrazne líši . Spolupráca lekára a sestry nadobúda úplne inú podobu . Fyzická neprítomnosť lekára prináša nové výzvy v oblasti efektívnej komunikácie a organizácie starostlivosti s cieľom udržať kondíciu , zdravie a život pacienta v súlade s maximom jeho skutočného potenciálu. Ošetrovateľský výskum a vývoj sa zákonite dotýka aj takých inovácií v organizácií zdravotnej starostlivosti, ktoré prinášajú želateľný efekt vo vzťahu k efektívnej kontrole a liečbe pacienta so zainteresovaním lekára .

Službukonajúca sestra nesmie dopustiť ...

V prvom rade je tu požiadavka na sestry. Niet sa čo diviť, že mnohé z nich majú z nižšie definovaných zodpovedností rešpekt i obavy.

Službukonajúca sestra nesmie dopustiť

zanedbanie zdravotnej starostlivosti,
neskoré/nedostatočné intervencie pri zhoršovaní zdravotného stavu
nesprávne alebo nedostatočné podanie liečby
nedostatočný monitoring klienta
nedodržanie predpisov
neriešenú nespokojnosť klienta alebo jeho blízkych
ohrozenie klienta alebo prostredia z akýchkoľvek príčin .

Typickým príkladom , ktorý vhodne ilustruje požadovaný prístup sú príznaky infekcie.
Sestra ich musí včas rozpoznať, na našom pracovisku vyšetriť vitálne funkcie a zaviesť ich monitoring, bezodkladne vyšetriť CRP z krvi pri lôžku klienta, čím sa potvrdí alebo vylúči prítomnosť bakteriálnej infekcie a nasleduje telefonická konzultácia s lekárom podľa jasne stanovenej štruktúry/mimanuálu.

Medzi naše prakticky využívané a overené nástroje efektívneho zabezpečenia lekárskej starostlivosti ako konzultácie pri použití manuálov pri zhoršení zdravotného stavu, vizity praktickou sestrou, či efektívne telefonické konzultácie. K efektivite a bezpečnosti týchto prístupov prispeli pravidlá, ktoré zabezpečujú nielen udržateľnosť ale tiež odborný a etický kontext inovácií.

LEKÁR KÁŽE VYČKAŤ S LIEČBOU ... – DILEMA

Skúsená sestra môže mať pocit, že vie, čo je pre klienta najlepšie a môže mať aj schopnosť veľmi dobre predvídať následky oneskorenej pomoci. Navyše, existuje riziko „nakazenia sa“ fenoménom odďaľovania riešenia, častým v zdravotníckych zariadeniach SR.

V prípade, že sestra je presvedčená o postupe, ktorý je v kompetencii lekára, no lekár nesúhlasí, je správne postupovať nasledovne:

1. Opýta sa lekára, prečo .. spolu hľadajú prijateľné riešenie.
2. Ak sú pre ňu príčiny nepochopiteľné, a je naďalej presvedčená , že napr. odkladanie liečby či hospitalizácia sú rizikové, pokúsi sa slušne vyjednať, poprosiť, vysvetlí pri tom vlastné obavy.
3. Ak sa nepodarí dohodnúť, poprosí aspoň o kompromisné riešenie (antibiotiká nasadiť ak horúčka neklesne ...)

BUDOVANIE PARTNERSTVA, DÔVERY,
VZÁJOMNÉ UČENIE SA

1. Lekárovi vždy hovoríme pravdu, slušne, vysvetlíme dôvody postupu, musí vedieť, že ho akceptujeme, rešpektujeme a jeho názor je pre nás kľúčový !
2. Vedúca sestra, asistentka manažmentu si nájde čas na poskytnutie spätnej väzby (ako sa stav pacienta ďalej vyvíjal), lekár má byť podľa možností vždy informovaný, aby mal možnosť prijímať skúsenosti v oblasti efektu terapie.

Pacient alebo jeho blízki liečbu odmietajú

Isteže, pacient má právo rozhodovania o vlastnom osude, živote, zdraví. Citlivý zdravotnícky profesionál však iste rozpozná situácie, keď je toto rozhodnutie spôsobené nedostatočnou , a často i necitlivou komunikáciou. Pre tieto situácie v našich centrách prijali špecifickú politiku, ktorý vychádza z nasledovných aspektov :

K

„Politika“, princípy pre etické rozhodovanie

ochrana personálu pred stresujúcim ošetrovaním
boj proti beznádeji, neriešeniu zdravotných problémov seniorov, akoby na starostlivosť/nádej na živor kvôli veku nemali nárok
vylúčenie faktu, že pacient sa jednoducho bojí zmeny, prekladu, operácie a tento strach ochromuje jeho úsudok.
v prípade amputácií, napr. vieme, že skoro žiaden pacient nechce amputáciu vo fáze „pred“ ale „po“ sa už na zákrok díva inak, hlavne, keď prestanú bolesti , funguje protéza, cíti sa lepšie ...
Politika „ menšieho zla“ , benefitov, priorita života samotného
neuškodiť (určiť v spolupráci „skóre“ nádeje na zlepšenie kvality života, ak je pravdepobné, že stav zlepší, treba byť akčný)
nepresúvať zodpovednosť na nekompetentných
najprv poctivo odkomunikovať - pacientovi, blízkym trpezlivo vysvetliť prístupy vo vzťahu ku konkrétnemu prípadu

Efektívne konzultácie s lekárom (nielen) pri zhoršení stavu

Minimanuály máme pripravené pre všetky typické zhoršenia zdravotného stavu seniorov a obsahujú návod na to, čo sa pýtať, o čom lekára informovať, aby sa na nič nezabudlo , nepodcenilo.

Treba si priznať, že sa môžeme pomýliť , zabudnúť, no s minimanuálom sme primerane vyzbrojení.

Minimanuály - charakteristika, význam :

poradca pre sestry, súbor návodov a odporúčaní, ktoré boli vytvorené pre rýchle použitie pri vzniknutých zdravotných komplikáciách u klienta,
znamenajú možnosť čo najlepšie komplexne pristúpiť k riešeniu zhoršenia zdravotného stavu klienta s cieľom redukovať možné komplikácie na minimum,
sestra ich má kedykoľvek „po ruke“ sú umiestnené na pracovisku sestier v obale s Hlásením služieb
slúžia ako prevencia situácií, keď sa pri komunikácii s lekárom v dôsledku napr. opomenutia niektorého vyšetrenia, prehodnotenia doterajšej liečby, neurobí maximum pre záchranu alebo stabilizáciu zdravotného stavu klienta !!!
nástroj na elimináciu dôsledkov komunikačných šumov, zlyhania ľudského faktora apod. !!!
sú otvoreným dokumentom, ktorý je možné kedykoľvek doplniť, rozšíriť, či upraviť na základe nových skúseností , poznatkov.

Použitie minimanuálov:

G Vhodné používať pred alebo v rámci konzultácie s lekárom alebo priamo pri poskytovaní ošetrovateľskej starostlivosti.

1. Nalistovať minimanuál, ktorého téma korešponduje s aktuálnym stavom klienta..
2. Počas telefonického/osobného rozhovoru s lekárom zároveň prechádzať jednotlivé kroky definované v minimanuáli.

Príklad minimanuálu, používaného pri novovzniknutej infekcii:

Regulácia telefonátov z dôvodu konzultácií – zásady pre volajúcu tímovú sestru

Verím svojmu úsudku, volám iba vtedy, ak nemám kompetenciu riešiť problém alebo ak nemám vedomosť (osoba na telefóne nevidí pacienta, nepozná situáciu tak dobre, môže byť nesústredená , práve prebudená, ruší ju to a vážne ohrozí potrebu oddychu mimo oddelenie/ohrozenie syndrómom vyhorenia),
Niekedy je vhodnejšie volať sestre, ktorá mala službu predomnou (pozná klienta, vývoj stavu, okolnosti) !
Lekárovi volám po pol piatej a v dni pracovného pokoja len, ak je to nevyhnutné (viď bod č. 1). Využívam možnosti konzultácie s LsPP alebo posledný ošetrujúci lekár v nemocnici (tesne po prepustení). Počet minút konzultácií s lekárom je sledovaný a individuálne sa vyhodnocuje každý mesiac – vzostupný trend je nežiaduci.
Počas dňa okrem kontaktovania lekára využívam možnosť konzultácie so špecialistami
Telefonujem efektívne, k veci, s pripravenými kľúčovými podkladmi / minimanuálom .

Výpadok lekárskej vizity - prolongácia vyšetrenia lekárom

Vizita realizovaná praktickou sestrou je chápaná ako akceptovateľná alternatíva lekárskej vizity.

Pozíciu praktickej sestry zastáva skúsená sestra .

Aj keď lekár na vizite nebude fyzicky prítomný, je potrebné s ním dohodnúť čas vizity pre prípad potreby telefonickej konzultácie . Praktická sestra ho poprosí , aby bol k dispozícii na telefóne.
Pacientov , ktorí sú indikovaní na vyšetrenie praktickou sestrou vyberá praktická sestra po dohode s vedúcou sestrou (východiská z lekárskych vizít, komplexnejšie posúdenie indikovaných klientov).
Vizitu praktická sestra primerane dokumentuje pri použití pečiatky „Vizita praktickou sestrou“ v dekurze ošetrovateľskej starostlivosti (A) a v určenom formulári

Úlohy praktickej sestry pri vizite – zhrnutie krokov :

Krok 1 = Anamnéza k ťažkostiam – rozhovor (s orientovaným klientom) , prípadne personálom, oboznámenie sa s informácia v dokumentácii
Krok 2 = Fyzikálne vyšetrenie vo vzťahu k ťažkostiam (aspekcia, auskultácia, perkusia, palpácia), ev. ak je klient nekomunikuje, nejaví známky ťažkostí rámcové vyšetrenie pre vylúčenie rizík
Krok 3 =Kontrola/posúdenie doterajšej liečby pri zohľadnení
Krok 4 = Realizácia potrebných doplnkových vyšetrení v kompetencii sestier (CRP, glykémia, TK, O2, EKG …)
Krok 5 = Vo vzťahu k zisteniam posúdenie potreby laboratórnych vyšetrení , zmeny liečby, režimu, hospitalizácie - príprava poznámok k telefonickej konzultácii s lekárom
Krok 6 = Bezprostredná konzultácia s lekárom u indikovaných klientov, so súborom vyplnených formulárov a v nich zvýraznených bodov ku konzultácii (eliminácia rizika informačného chaosu) , komunikácia je vecná !
Krok 7 = Zabezpečiť vyšetrenia, liečbu, opakované prehodnotenie v súlade s platnými postupmi realizácie a dokumentovania

V dlhodobej starostlivosti je teda včasný, operatívny , proaktívny prístup sestry prioritou. Je to službukonajúca sestra, ktorá musí prevziať zodpovednosť za včasné rozpoznanie i zvládnutie prípadného rizika. Zvlášť v tejto dobe, pociťujeme obdobie všeobecnej skepsy , no pasivita je pre pacienta, ktorý sa nevie dožadovať pomoci, zvlášť nebezpečná. Prolongovaný zásah býva synonymom zanedbania zdravotnej starostlivosti.

Informačné zdroje , inšpirácia pre praktickú sestru:

„Balíček otázok při každodennom vyšetrení ťažko a kriticky chorého pacienta
(MUDr. Matějovič, FN Plzeň) a externý formulár Fyzikálne vyšetrenie používať ako inšpiráciu, my sme si vypracovali na základe týchto dokumentov vlastnú efektívnu pomôcku pre efektívne štrukturované vyšetrenie – pečiatku

Chorobné znaky a príznaky – diferenciální diagnostika , Lukáš, Žák akol. , Grada (odborná knižnica Slnečného domu a Ošetrovateľského centra)